Durerea menstruală – cauze, diagnostic, tratament

Conf. univ. Dr. Corina Cardaniuc, obstetrician-ginecolog, expert în medicină reproductivă

Menstruaţia are o semnificaţie dublă pentru femeie. Pe de o parte, ea defineşte începutul şi sfârşitul potenţialului reproductiv al acesteia. Pe de altă parte, ea reflectă afirmaţia feminităţii. Simptomele legate de ciclul menstrual sunt asociate cu fluctuaţiile hormonale intrinseci lunare. Aceste simptome pot fi fizice, comportamentale sau emoţionale şi includ astfel de entităţi ca dismenoreea, sindromul premenstrual şi dereglările premenstruale disforice.

Dismenoreea, sau menstruaţia dureroasă, afectează 40-95% dintre femeile care menstruează şi cauzează probleme extensive de sănătate personală şi publică, un grad înalt de absentare de la serviciu şi pierderi economice severe. Există două tipuri de dismenoree: primară şi secundară.

Dismenoreea primară este caracterizată prin crampe menstruale dureroase, fără o patologie organică pelvină depistabilă macroscopic. De obicei, debutează în adolescenţă, la scurt timp după menarhă şi este caracterizată prin durere pelvină sub formă de crampe, care apare imediat înainte sau o dată cu debutul menstrelor şi care durează de la 48 până la 72 de ore, fiind mai severă în prima şi a doua zi a menstruaţiei.

Circa 50% dintre femeile postpubertare suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncă de la una până la trei zile lunar. Aproximativ 15% dintre adolescente raportează dismenoree severă, aceasta fiind cauza principală a absentării şcolare recurente de scurtă durată.

În dismenoreea secundară este prezentă o leziune vizibilă în structurile pelviene, care explică durerea. Aceasta poate fi cauzată de endometrioză, boala inflamatorie pelvină, dispozitivele intrauterine, cicluri neregulate sau probleme legate cu infertilitatea, chisturi ovariene, adenomioză, mioame sau polipi uterini, sinechii intrauterine sau stenoză cervicală. Durerea în dismenoreea secundară începe, de obicei, cu câteva zile înainte de debutul menstruaţiei şi durează mai mult timp pe parcursul ciclului menstrual.

Până nu demult, atitudinile medicale şi sociale faţă de dismenoree erau mascate de profiluri folclorice, psihoanalitice sau baze psihosomatice. Se cunoaşte, însă, că factorii psihologici nu cauzează dismenoreea, ci numai se asociază componentei reactive a durerii.

Astăzi este clar că, la numeroase femei cu dismenoree primară, fiziopatologia este datorată activităţii uterine crescute şi/sau anormale, din cauza producţiei şi eliberării excesive de prostaglandine uterine. Prostaglandinele sunt substanţe care joaca rolul de mediator în activitatea celulelor şi in cursul a numeroase procese precum contracţia uterului, secreţia gastrică, circulaţia sanguina cerebrala sau motilitatea tubului digestiv. Acţiunea lor vasculară este, în primul rând, de vasoconstricţie. Nivelul crescut de prostaglandine induce o hiperactivitate descoordonată a muşchiului uterin, care rezultă în ischemie uterină şi durere.

Prostaglandinele nu reprezintă, însă, întotdeauna cauza durerilor, la unele femei fiind implicate, probabil, şi alte substanţe. Nivelurile crescute de leucotriene – substanţe implicate în inflamaţie – pot juca, de asemenea, un rol în apariţia crampelor musculare uterine. Vasopresina, la fel, poate juca un rol în apariţia menstrelor dureroase, prin creşterea contractilităţii uterine, cauzând durere ischemică ca rezultat al vasoconstricţiei. O expresie mai mică a genei receptorilor oxitocinei la mijlocul ciclului menstrual ar putea să fie implicată în etiologia dismenoreei primare.

Factorii de risc pentru dismenoreea primară includ vârsta tânără şi nuliparitatea. Factorii comportamentali de risc prezintă interes, din cauza potenţialului de a interveni. Este constatată asocierea dintre fumat şi dismenoree. La femeile cu vârsta între 14 şi 20 de ani, tentativele de pierdere în greutate sunt asociate cu o durere menstruală crescută, independent de indexul masei corporale. Depresia, anxietatea şi subminarea reţelelor de suport social au fost asociate cu durerea menstruală. O asociere între sănătatea generală precară şi dismenoree a fost notată, însă statutul socio-economic nu este în relaţie directă constantă cu dismenoreea.

Dismenoreea primară este astăzi diagnosticată mai mult pe baza aspectelor sale clinice, decât pe excluderea altor dereglări, cum era anterior. În marea majoritate a cazurilor, un diagnostic prezumptiv de dismenoree primară poate fi stabilit pe baza unui istoric tipic de durere hipogastrică sau pelviană joasă, care, debutată în adolescenţă, coincide cu începutul mensterlor şi care durează 1-3 zile, în prezenţa unui examen fizic negativ. Un istoric neconsistent sau depistarea la examen fizic a unei mase pelviene, eliminărilor vaginale anormale, sau durere pelvină care nu este limitată la perioada menstruală, sugerează diagnosticul de dismenoree secundară.

Atunci când anamneza şi examenul fizic sugerează altă patologie pelviană, evaluarea ar trebui să urmeze în consecinţă, de obicei cu USG pelvină ca test diagnostic iniţial pentru a exclude leziunile anatomice, cum ar fi procesele tumorale. La pacientele cu dismenoree severă, care nu răspund la tratament iniţial, USG este utilă pentru a detecta chisturi ovariene şi endometrioză. Testul standard de referinţă pentru diagnosticul şi stadializarea endometriozei este laparoscopia sau laparotomia cu biopsie consecutivă. Acestea trebuie să fie luate în consideraţie, atunci când tratamentele de primă linie sunt ineficiente şi dismenoreea cauzează o deteriorare funcţională severă.

Tratamentul empiric pentru dismenoreea primară poate fi iniţiat fără testări diagnostice. Acesta poate fi prescris o dată cu diagnosticul prezumptiv de dismenoree primară, bazat pe istoricul tipic de durere pelviană anterioară joasă, care debutează în adolescenţă şi este asociată specific cu perioada menstrelor.

Opţiunile curente de tratament includ antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), contraceptive orale, schimbarea stilului de viaţă, inhibitori selectivi ai reabsorbţiei de serotonină şi supresia farmacologică a ciclului menstrual.

AINS reprezintă tratamentul iniţial de elecţie pentru dismenoreea primară. Acestea au un efect analgezic direct prin inhibarea sintezei de prostaglandine şi, în acelaşi timp, micşorează volumul fluxului sanguin menstrual.

Deoarece pacientele pot obţine o reducere eficientă a dismenoreei primare în urma administrării AINS, acest fapt are un impact semnificativ asupra productivităţii muncii, absentării, pierderilor economice, ajustării sociale şi atitudinea pacientei faţă de menstruaţie. Totuşi, 15-20% dintre paciente nu răspund adecvat la tratamentul cu AINS.

Contraceptivele orale combinate, în special în caz de utilizare extinsă sau continuă, pot trata eficient dismenoreea şi pot reduce semnificativ incidenţa simptomelor legate de ciclul menstrual. Hormonii sintetici din pilulele contraceptive orale combinate acţionează prin suprimarea ovulaţiei şi diminuarea stratului endometrial al uterului. De aceea, volumul fluxului menstrual descreşte, o dată cu diminuarea nivelului de prostaglandine produse, reducând eficient dismenoreea prin descreşterea motilităţii uterine. O modalitate nouă de tratament este administrarea intravaginală a pilulelor contraceptive orale standard. Un contraceptiv intravaginal este mai eficient şi este asociat cu efecte adverse mai puţine decât acelaşi agent în formă orală. Dispozitivul intrauterin care conţine levonorgestrel este utilizat în managementul dismenoreei primare şi secundare. Dispozitivul intrauterin reduce fluxul menstrual şi exercită o eficacitate contraceptivă similară cu cea a steriletelor disponibile curent. În cazuri rare, un tratament chirurgical poate fi luat în consideraţie la femeile cu dismenoree severă, refractară la tratament.

Influenţele culturale, ca statututl social, etapa vieţii, religia, educaţia şi ocupaţia, determină dacă femeia solicită ajutorul medical pentru problemele menstruale, cât şi semnificaţia personală a dismenoreei. Evaluarea pacientelor implică aprecierea durerii, simptomelor asociate, efectul asupra modului de viaţă şi activităţilor zilnice, evaluarea psihosocială şi culturală. Managementul implică tratamentul specific al patologiei de bază, suportul psihosocial şi tratamentul individualizat în corespundere cu impactul durerii, simptomele asociate, etapa reproductivă, costul, valorile personale şi atitudinile femeii.

Pentru mai multe detalii, adresaţi-vă medicului: 079648586. Garantăm confidenţialitate.