Sindroame asociate cu boli de colagen

Boris Nedelciuc

Clinica Dermatologie, USMF “Nicolae Testemiţeanu”, Chişinău, Republica Moldova

Sub termenul colagenoze sau maladii ale ţesutului conjunctiv (în engleză – “connective tissue diseases” sau “connectivitis”) sunt reunite un grup de afecţiuni cu tablou anatomo-patologic asemănător şi patogenie autoimună, caracterizate prin modificări difuze ale componentei intercelulare a ţesutului conjunctiv – substanţa fundamentală şi fibrele de colagen. În evoluţia leziunilor distingem următoarele fenomene fiziopatologice: a) răspuns imun aberant – hiper-γ-globulinemie, titruri crescute de autoanticorpi circulanţi; b) vascularită autoimună; c) degenerescenţă fibrinoidă a ţesutului conjunctiv. Sub aspect clinic, majoritatea maladiilor evoluează cu multiple manifestări, atât la nivel cutaneo-mucos şi musculo-articular, cât şi la nivelul altor organe, respectiv sisteme – cardiovascular, pulmonar, renal, nervos, ocular etc. Uneori, pentru a sublinia caracterul mixt al acestor patologii (leziuni de colagenoză + leziuni vasculare), se utilizează şi noţiunea de “vasculo-colagenopatii”. Frecvent, pot apărea diverse sindroame premergătoare sau asociate acestor patologii:

Sindromul Raynaud.

Etiologie: cauza este depistată (boli de colagen, boli vasculare, boli hematologice, afecţiuni neurologice, afecţiuni endocrine, tumori etc.).

Epidemiologie: apariţia frecventă a bolii la anumite categorii profesionale (persoane care contactează cu metale grele, mânuitori de foarfece, ciocan pneumatic, maşină de scris, pian etc.).

Patogenie: creşterea endotelinei 1 (amină vasoactivă secretată de celulele endoteliale, cu efect vasoconstrictor) în sângele bolnavilor.

Tablou clinic: tegumente palide, reci, insensibile; localizare unilaterală sau inegalitatea intensităţii la cele 2 mâini; apariţia unor necroze digitale la scurt timp de la debutul bolii; persistenţa unor simptome şi în afara crizelor.

Diagnostic diferenţial:

a) Boala Raynaud.

Etiologie: cauza rămâne necunoscută, chiar dacă factorii declanşatori/agravanţi se cunosc (frigul, curenţii de aer, traumatismele, emoţiile).

Epidemiologie: apariţia bolii la persoane relativ tinere, în special la femei; lipsa oricărei legături între boală şi profesie.

Patogenie: hiperreactivitatea centrilor nervoşi simpatici, urmată de secreţia crescută de catecolamine; secreţia mai mare de EDCF (factor vasoconstrictor) comparativ cu EDRF (factor vasodilatator) de către pereţii vasculari.

Tablou clinic: tegumente palide, reci, insensibile; crizele vasomotorii au localizare bilaterală şi intensitate egală; evoluţie relativ blândă şi neprogresivă, lipsa apariţei complicaţiilor; între crize aspectul mâinilor este normal.

b) Boala Crocq-Cassirer.

Boala Crocq-Cassirer (sinonime: acrocianoză, acroasfixia Crocq) este o eritrocianoză permanentă a mâinilor şi picioarelor, accentuată la frig şi umiditate. Uneori, se poate extinde la gambe şi antebraţe, dar şi la urechi, nas, pomeţi. Apare mai frecvent la sexul feminin, în adolescenţă, în relaţie cu disfuncţii endocrine şi ale sistemului nervos simpatic. De cele mai multe ori, bolnavii suferă de o hiperhidroză permanentă, având mâinile şi picioarele atât reci, cât şi umede, jilave (semn important de diferenţiere cu boala Raynaud). Din punct de vedere hemodinamic, se constată o încetinire importantă a fluxului venulo-capilar, cu stagnarea sângelui la nivelul capilarelor periferice.

Sindromul antifosfolipidic.

Sindromul antifosfolipidic (SAFL), descris pentru prima dată de Hughes în 1983, este o afecţiune multisistemică autoimună, caracterizată printr-un titru persistent crescut de anticorpi antifosfolipidici şi diverse manifestări cutaneo-viscerale. Cauzele SAFL nu sunt elucidate deplin. La început acest simptomocomplex era considerat o variantă de lupus eritematos sistemic (LES), dar mai apoi s-a demonstrat că poate acompania şi alte maladii autoimune, infecţii bacteriene şi virale, neoplazii, reacţii postmedicamentoase etc.

Actualmente se disting următoarele variante / forme clinice de SAFL: SAFL primar, SAFL secundar (la pacienţi cu diagnostic cert de LES), SAFL la pacienţi cu manifestări pseudolupice, SAFL fulminans sau coagulopatie / vasculopatie acută diseminată, SAFL seronegativ. Alte manifestări înrudite: purpura trombocitopenică, sindromul HELLP (hemoliză, creşterea enzimelor hepatice, trombocitopenie, graviditate), boala Moschowitz (purpură trombocitopenică trombohemolitică sau trombocitopenie benignă) etc.

Manifestările viscerale: cardiovasculare (tromboze arteriale şi venoase); hematologice (trombocitopenie, anemie hemolitică); neurologice (migrenă, atacuri ischemice tranzitorii); obstetricale (avorturi spontane repetate, gestoze tardive).

Manifestările cutanate. Acestea apar precoce şi sunt dintre cele mai diverse: livedo reticularis; vasculită livedoidă; ischemie distală sau fenomen Raynaud; tromboflebită superficială şi / sau profundă; ulceraţii tegumentare, necroză cutanată; papuloză atrofiantă malignă (boala Degos) etc.

Diagnosticul SAFL include determinarea anticoagulantului lupic (AL) şi anticorpilor anti-cardiolipinici (AACL). Testele screening recomandate sunt KCT/dRVVT pentru AL (timpul de coagulare cu caolin şi timpul de coagulare cu venin viperin Russel diluat) şi ELISA pentru AACL.

Tratamentul de elecţie în SAFL primar este cu anticoagulanţi indirecţi: fenilina, acenocumarolul. Heparina, anticoagulant cu acţiune directă, este binevenită în combaterea SAFL la gravide. Pacienţii cu titruri crescute de anticorpi antifosfolipidici şi manifestări clinice evidente vor fi asistaţi cu warfarină pe o durată lungă de timp sau chiar pe toată viaţa. Se recomandă de evitat combinarea warfarinei cu produse alimentare bogate în vitamina K. Dacă singura manifestare a SAFL este tromboflebita superficială, atunci unica medicaţie poate fi aspirina în doze mici. În SAFL secundar, ca şi în toate cazurile de trombocitopenie severă, se recomandă terapie suplimentară cu gluco-corticosteroizi, imunoglobulină i/v, citostatice, iar în cazuri mai grave – plasmafereza.

Sindromul CREST.

Variantă clinică de sclerodermie în care, pe lângă manifestările tipice, patognomonice ale bolii (degete cu vârful ascuţit, sclerozat, piele uscată, imobilizată şi articulaţii tumefiate, anchilozate, rigide etc.) se asociază calcinoză cutanată (noduli subcutanaţi la nivelul pulpei digitale, pe marginea cubitală a antebraţului, la coate, genunchi sau axilă), sindrom Raynaud cu crize vasospastice corespunzătoare, teleangiectazii (în special la nivelul feţei) şi diverse leziuni esofagiene (stenoze parţiale sau totale, diverticuli, ulceraţii, hernie hiatală). Frecvent, se constată prezenţa anticorpilor anti-centromer, care semnifică o rată mai mică a afectării viscerale.

Sindromul Thibierge-Weissenbach.

Asocierea sclerodermiei progresive cu calcinoză (circumscrisă sau diseminată) este cunoscută sub numele de sindrom Thibierge-Weissenbach, descris de autori în 1910.

Sindromul Sjögren.

Sinonime: sindrom sicca, sindromul Gougerot-Sjögren. Sindrom complex, care apare la femei, în a doua perioadă a jumătăţii adulte. Clinic se manifestă prin: xeroftalmie, xerostomie, xerorinie, uscăciunea mucoasei vulvare şi anale, uscăciunea mucoasei respiratorii (mai rar), xerodermie (cu scăderea secreţiei sudorale). Alte manifestări ale bolii pot cuprinde: sindrom Raynaud, lupus eritematos diseminat sau sclerodermie, alopecie, manifestări articulare, adenopatii latero-cervicale, hepatosplenomegalie etc.

Sindromul Sharp.

Sinonim: boala mixtă a ţesutului conjunctiv. Descris de autor în 1972, este un sindrom prezentând un tablou clinic în care se asociază semne aparţinând lupusului eritematos diseminat, sclerodermiei sistemice, dermatomiozitei, poliartritei reumatoide. Bilogic se caracterizează prin creşterea anticorpilor antinucleari contra unei ribonucleoproteine solubile (anticorpi anti-RNP).

Sindromul Erasmus.

Sinonim: silicodermie (silicoză + sclerodermie). Descris de autor la minerii din Africa de Sud. Colagenoză cutaneo-pulmonară indusă de expunerea cronică la siliciu, cu evoluţie rapidă şi gravă spre insuficienţă respiratorie şi cord pulmonar cronic. Sindromul Erasmus poate debuta cu fenomen Raynaud, sclerodermia survenind ulterior. La unii pacienţi, se poate asocia cu alte boli ale ţesutului conjunctiv (lupus eritematos, artrită reumatoidă).

Sindromul Shulman.

Sinonime: pseudosclerodermie cu eozinofile, fasceită difuză sclerodermiformă. Descris de autor în 1974, se caracterizează prin leziuni cutanate asemănătoare sclerodermiei în plăci, însoţite de scleroză difuză a membrelor, mai evidentă la nivelul antebraţelor şi gambelor (fără a interesa extremitatea distală a membrelor şi faţa – semn important de diferenţiere cu sclerodermia pogresivă), artralgii şi eozinofilie sanguină (până la 20% din globulele albe). În formele avanste, scleroza extremităţilor poate interesa atât musculatura, cât şi tendoanele.

Boala Harley.

Sinonim: hemoglobinurie paroxistică la frig. Afecţiune cronică cu epizoade după expunere locală sau generală la frig, clinic manifestându-se prin pusee de hemoglobinurie asociate cu febră, dureri difuze, uneori sindrom Raynaud, gangrenă locală, urticarie.

Sindromul Evans.

Sindrom idiopatic sau secundar unei patologii autoimune (lupus), respectiv unui sindrom limfoproliferativ, caracterizat prin asocierea anemiei hemolitice autoimune cu purpura trombocitopenică.