DS and ES

Boris Nedelciuc

Clinica Dermatologie, USMF “Nicolae Testemiţeanu”, Chişinău, Republica Moldova

Dermatita / eczema seboreică

  • Definiţie

Dermatita seboreică (sinonime: eczema seboreică, dermatita ariilor sebacee, dermatita pityrosporică) este o afecţiune cutanată cu evoluţie acută, subacută sau cronică, ce afectează nou-născuţii, sugarii şi adulţii, cu localizare preferențială la nivelul ariilor cutanate bogate în glande sebacee, clinic manifestându-se prin leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame grăsoase, galben-brune.

  • Epidemiologie

Incidenţa şi prevalenţa afecţiunii nu sunt cunoscute exact, dar se pare că este mai frecventă decât psoriazisul, afectând cel puţin 1-3% din populaţia generală sau 3-5% din adulţii tineri. Prevalenţa ei creşte la bolnavii infectaţi HIV (40-80%). Afecţiunea este întâlnită la ambele sexe, cu o uşoară predominanţă la bărbaţi. S-au observat două maxime ale incidenţei: primul – în primele trei luni de viaţă, iar cel de-al doilea – în decadele 4-7 de viaţă. Dermatita / eczema seboreică este mai des întâlnită în sezonul rece.

  • Etiopatogenie

Factorul predispozant principal constă în complexul de anomalii structurale şi funcţionale care caracterizează statusul seboreic. Acesta este determinat genetic, modul de transmitere fiind autosomal-dominant. Ulterior, ca și în cazul altor afecțiuni înrudite (acnee, alopecie androgenică etc.), intervin numeroși factori precipitanți / agravanți: endocrin, diskeratozic, microbian, dismetabolic, disimunitar etc.

În etiopatogenia bolii factorul cel mai plauzibil incriminat este seboreea, corelându-se debutul dermatitei / eczemei seboreice, în perioada postnatală, cu intrarea în activitate a glandelor sebacee şi stimularea activităţii acestora de către hormonii androgeni (de origine endogenă sau transferaţi transplacentar de la mamă). Ameliorarea leziunilor odată cu scăderea producţiei de sebum până la pubertate, când glandele sebacee se reactivează, pledează, de asemenea, în favoarea statusului seboreic ca factor principal al dermatitei / eczemei seboreice infantile.

O serie de autori au considerat că dermatita / eczema seboreică este, de fapt, o formă clinică a dermatitei atopice şi nu o entitate separată. Incidenţa crescută a dermatitei atopice presupune că o mare parte din copii cu dermatită / eczemă seboreică vor dezvolta o dermatită atopică. Totuşi lipsa existenţei unei asocieri între eczema seboreică infantilă şi statusul atopic la sugari şi observaţia unei ameliorări sau vindecări premature a eczemei seboreice, fac ca cele două entităţi să fie considerate distincte.

Dermatita seboreică este rară înainte de pubertate, frecvenţa ei fiind maximă între 18 şi 40 ani, îndeosebi la bărbaţi. Deşi există o corelaţie între incidenţa dermatitei seboreice şi perioadele vieţii în care activitatea glandelor sebacee este maximă, aceasta nu constituie decât unul dintre factorii implicaţi. Astfel, anomaliile lipidelor de suprafaţă pot să se datoreze şi unor defecte ale keratinizării. La indivizi predispuşi puseele de dermatită / eczemă seboreică, care survin mai frecvent în anotimpul rece, sunt favorizate de oboseală, infecţii, factori emoţionali, alimentari (aport insuficient de zinc), de alcoolism. Rolul factorilor externi este greu de stabilit. Există, fără îndoială, o susceptibilitate crescută a tegumentului seboreic faţă de infecţii microbiene, levurice şi faţă de agresiuni chimice şi fizice. S-a constatat, de asemenea, frecvenţa crescută a dermatitei / eczemei seboreice în condiţiile unei igiene deficitare.

Matematic vorbind: seboree oleosa + hipercornificare infundibulară = seboree sicca, iar seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur = dermatită seboreică. Aşadar, cu cât nivelul de hipercornificare sau hiperkeratinizare infundibulară este mai mare, cu atât gradul de retenţie al sebumului este mai accentuat, cu atât seboreea sicca se instalează mai repede, iar ciupercile levuriforme P. ovale găsesc teren prielnic pentru multiplicare. În consecinţă, cu atât mai repede se instalează o dermatită seboreică. În eczema seboreică “ecuaţia” este tridimensională: seboree sicca + P. ovale sau Malassezia furfur + flora cocică = eczemă seboreică. Şi când vorbim de coci, subînţelegem în primul rând streptococii, pentru că aceştia sunt responsabili de veziculaţie – semnul major, patognomonic pentru o eczemă: piele inflamată, congestionată, cu zone de exudaţie şi cruste aderente, cu sau fără leziuni eritemato-congestive la distanță (eczematide sau seboreide), însoţite de prurit obsedant, irascibilitate.

După cum observăm, statusul seboreic se asociază adesea cu o susceptibilitate crescută faţă de infecţiile piogenice, ce au un rol important în apariţia eczemei seboreice prin hipersensibilizările pe care le produc. Așadar, dermatita şi eczema seboreică sunt părţi componente ale unuia şi aceluiaşi proces, dar în faze diferite de evoluţie: o dermatită seboreică se poate agrava, în anumite circumstanţe, cu o eczemă, iar eczema seboreică poate trece, în procesul involuţiei, şi prin stadiul de dermatită.

  • Simptomatologie
  1. Dermatita / eczema seboreică a adultului.

Tabloul clinic diferă din punct de vedere morfologic şi evolutiv în funcţie de diferitele localizări: scalp, faţă, regiunea presternală şi interscapulară, pliuri. Sindromul de fond constă în leziuni eritemato-scuamoase, bine delimitate, acoperite de scuamo-cruste gălbui-brune sau roşietice, destul de uşor detaşabile, ce par impregnate cu grăsime, ceea ce le dă un aspect particular uşor de recunoscut (onctuoase). Leziunile sunt în general bilaterale şi aproape întotdeauna simetrice.

La inspecţie, pielea este lucioasă, de aspect uniform uleios. Aplicarea pe suprafaţa pielii a unei foiţe de ţigară degresate cu eter, arată o rapidă impregnare a acesteia cu material lipidic de suprafaţă. Atât cu ochiul liber, dar mai ales cu lupa, se observă orificiile foliculare dilatate. Prin palpare şi ştergerea digitală a suprafeţelor afectate, se evidenţiază stratul grăsos ca o peliculă continuă de consistenţa uleiului de parafină. Subiectiv, în cazul localizărilor pe scalp şi în pliurile axilare sau genitale, este prezent un prurit în general discret sau moderat, iar la nivelul pielii glabre pruritul este discret sau absent. Nu se poate identifica o dependenţă certă a “stării seboreice” de factorii psiho-emoţionali, de temperatura mediului ambiant, de alimentaţie (glucide, lipide, condimente, alcool), sau de perioadele ciclului menstrual, deşi numeroase observaţii în acest sens atestă asemenea corelaţii. Statutul seboreic se asociază frecvent cu hiperproducţia sudorală (hiperhidroză), fie în aceleaşi teritorii cutanate, fie o hiperhidroză a altor regiuni: palmară, palmo-plantară, axilară sau chiar difuză. În seboreea nasului, la exprimarea energică laterală a piramidei nazale se evacuează sebumul sub forma unor picături de grăsime. În seboreea pielii capului, dilataţia orificiilor foliculare este mai evidentă. Seboreea cu această localizare se însoţeşte frecvent de un prurit de intensitate medie.

  • La nivelul scalpului, dermatita / eczema seboreică îmbracă două forme:

a) Forma minoră, reprezentată de pitiriazis capitis simplex, ce constă într-o descuamaţie difuză, furfuracee a scalpului (mătreaţa), sau apar depozite grăsoase situate la rădăcina firelor de păr, însoţite de prurit.

b) Forma tipică, reprezentată print-un eritem perifolicular. Astfel pielea capului devine difuz-eritematoasă, descuamarea se accentuează, iar leziunile confluează în plăci şi apoi placarde eritemato-scuamoase, cuprinzând parţial sau în totalitate scalpul.

Pielea scalpului este aproape întotdeauna implicată şi uneori rămâne singura localizare a bolii. Uneori leziunile se pot extinde la nivelul frunţii, formând un cordon eritemato-scuamos, denumit “corona seboreica”. Leziunile se pot extinde și la nivelul gâtului, în pliul retroauricular sau preauricular, unde deseori pot aparea fisuri.

Cazurile grave sau cronice pot determina alopecie difuză, alopecie seboreică (calviţie hipocratică), reversibilă odată cu remiterea inflamaţiei. Nu se poate preciza dacă eczema seboreică a scalpului accentuează sau nu alopecia androgenică a bărbaţilor.

  • La nivelul feţei:

Leziunile se caracterizează prin plăci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame îmbibate cu sebum, localizate în principal median – frunte (imaginea ataşată mai sus), regiunea intersprâncenoasă, şanţurile nazogeniene, luând frecvent un aspect “în fluture”. Uneori leziunile pot interesa întreaga regiune peribucală. Expunerea la soare poate agrava erupţia. De cele mai multe ori localizarea la nivelul feţei o însoţeşte pe cea de la nivelul scalpuluiLa nivelul bărbiei leziunile pot fi de tipul unei foliculite superficiale, persistente, sau a unui eritem difuz cu scuame grăsoase, care dispar după bărbierit, fără vreun mijloc terapeutic. Uneori se pot adăuga abcese foliculare ce duc la distrugerea foliculilor piloşi şi cicatrizări. La tinerele femei, poate apare în şanţurile nazogeniene un eritem asociat, cu tendinţă la îmbujorare, nu întotdeauna putându-se face diferenţierea de rozaceea. Eczema seboreică a feţei se poate asocia cu otită externă, rebelă la tratament, şi cu blefarită.

  • La nivelul toracelui, leziunile se pot prezenta sub mai multe forme:

a) Forma “petaloidă”. Este mai frecventă la bărbaţi, pe faţa anterioară a toracelui şi regiunea interscapulară. Iniţial apar mici papule foliculare roşii-brune, acoperite de scuame groase ce se pot extinde şi conflua, dând leziunilor un aspect inelar, policiclic, cu centrul scuamos şi margini active, extensive;

b) Forma “pitiriaziformă”. Este mai rar întâlnită. Pe trunchi şi membre apare o erupţie generalizată eritemato-scuamoasă asemănătoare cu cea din pitiriazisul rozat Gibert, dar mult mai extinsă (depăşeşte suprafaţa păroasă a toracelui anterior). Leziunile sunt rotunde sau ovalare, de culoare roz-gălbuie, acoperite de scuame fine;

c) Unele leziuni de pe trunchi pot câştiga un aspect “psoriaziform”, uneori fiind foarte dificilă diferenţierea clinică între cele două afecţiuni.

  • La nivelul flexurilor:

La acest nivel (axile, pliuri submamare, periombilical, ano-genital), leziunile mimează un intertrigo – eritem prost delimitat, umed, acoperit de scuamo-cruste grase, uneori cu fisuri zemuinde. Prezenţa fisurilor favorizează suprainfecţia, ceea ce duce la extinderea leziunilor, cu depăşirea pliurilor. Leziunile peri-genitale, la ambele sexe, constau de la eritem minim cu scuame fine, până la leziuni eritemato-violacee cu scuame abundente, luând un aspect “psoriaziform” (psoriazis invertat).

  1. Dermatita / eczema seboreică a sugarului.

Afecţiunea debutează între săptămâna a doua şi luna a şasea de viaţă, cu un vârf al incidenţei între săptămânile 3-8, în cadrul crizei seboreice a nou-născutului, fiind uneori asociată cu acneea neonatală (starea de hiperandrogenism neonatal).

Leziunile pot debuta: a) la nivelul scalpului, sub forma “crustelor de lapte”; începe printr-o erupţie eritematoasă, acoperită de scuame grase, onctuoase, cu extindere spre faţă, frunte, urechi şi regiunea cervicală – forma cefalică. Sunt cazuri când pielea capului este interesată în întregime – “calota seboreică”; b) sau debutează perianal, perigenital cu extindere spre fese, faţa internă a coapselor, spate şi regiunea ombilicală – forma fesieră.

De multe ori apar leziuni simultan la nivelul scalpului (vertex), feţei (frunte, pleoape, regiunea sprâncenoasă şi pliurile nazolabiale) şi zonei scutecelor. Trunchiul, şi mai ales zona periombilicală, pot fi de asemenea implicate.

Leziunile sunt dispuse în plăci sau placarde, relativ simetrice, cu contur slab delimitat, de tip eritematos, discret zemuinde. Zonele afectate sunt acoperite de cruste gălbui-brune, onctuoase, lamelare sau chiar în lambouri, destul de uşor detaşabile (la nivelul scalpului). Pe unele zone crustele pot fi mai mici, albicioase şi mai uscate. Pruritul, dacă este prezent, este discret în toate cazurile.

  • Diagnosticul

Stabilirea unui diagnostic de dermatită/eczemă seboreică este destul de uşor atunci când semnele clinice sunt clasice: leziuni simetrice, bine delimitate, eritematoase, cu cruste onctuoase, gălbui-brune, discret pruriginoase cu localizare la nivelul ariilor bogate în glande sebacee. Sindromul seboreic în general, şi seboreea, respectiv dermatita / eczema seboreică în particular, nu pun probleme de diagnostic. Uneori totuşi pot fi utile următoarele explorări: hormonale, biochimice, imunologice, alergologice, bacteriologice etc. Alte explorări utile: testele generale (sânge, urină, coprologie), investigarea tubului digestiv, tricograma, testele psihologice etc.

  • Tratamentul sistemic

Chiar dacă dermatita / eczema seboreică, ca expresie a sindromului seboreic, este o manifestare cu caracter dishormonal, dismetabolic şi disimunitar, tratamentul de bază în fazele iniţiale va fi unul cât se poate de limitat, scopul fiind diminuarea reacţiei de hipersensibilizare, reducerea inflamaţiei, diminuarea pruritului. Medicamentele de predilecţie, în această fază, sunt: hiposensibilizantele (thyosulfat de natriu, sulfat de magneziu, plasmol) și antihistaminicele (loratadina, desloratadina, ebastina, ceterizina, levocetirizina, astemizol) etc.

În cazurile mai grave, când hipersensibilizarea este foarte accentuată, cu risc de dezvoltare a unor reacţii imuno-alergice severe, se administrează perfuzii cu ser fiziologic + dexametazonă sau vitamina C. De asemenea, diuretice, produse pe bază de caliu. Ulterior, după reducerea inflamaţiei şi exudaţiei, vom suplimenta tratamentul cu antibacteriene (doxiciclină, claritromicină), antipitirosporice (itraconazol), antiprotozoice (metronidazol), antiandrogenice (acetat de ciproteron + etinilestradiol), remedii lipotrope (acid lipoic, metionină), vitamine (A, B6, C, E), minerale (zinc, sulf, magneziu, seleniu).

  • Tratamentul topic

Indiferent de formulele utilizate, medicaţiile se aplică iniţial seara, prin masaj lejer local cu spălarea relativ frecventă a regiunii, cu un săpun medicinal, preferabil săpunul de gudron sau săpunul de ichtiol. Pentru tegumentul iritabil se recomandă săpunul de borax sau săpunul de glicerină. În fazele acute de dermatită / eczemă seboreică vom lua în consideraţie regula de aur a dermatologiei: umed se tratează cu umed, uscat cu uscat. Pentru stoparea inflamaţiei şi exudaţiei se recomandă comprese umede cu furacilină, tanină, rivanol. Recent, se folosesc cu succes topicele antiexudative sub formă de spray: Olazol, Pantenol, Polcortolon, Oxicort.

În următoarea fază a dermatitei / eczemei seboreice se vor administra produse pe bază de oxid de zinc şi acid salicilic (pasta Lassar) cu efect emolient, astringent, antiinflamator şi keratolitic. În caz de necesitate, putem apela la produse combinate cu steroizi (Sulfodecorten, Diprosalic) pentru perioade scurte de timp.

De o eficienţă remarcabilă în dermatita / eczema seboreică se bucură următoarele remedii: Fluocinolon acetonid – cremă, Pivalat de flumetazon – cremă şi unguent, Locacorten – unguent, Ultralan – unguent. Aceste preparate, ca indicaţie generală, se aplică în strat foarte subţire şi masaj lejer digital, de aproximativ 3-4 ori pe zi.

În formele localizate pe torace sau pe faţă, Fluocinolon-N cremă dă rezultate bune, dar aplicaţia nu trebuie să depăşească 2 săptămâni (dă atrofie locală cu eritem, cu aspect de dermatită periorală).

Pentru pielea capului, în cazurile cu cruste groase se recomandă vaselina salicilică 1-2%, urmată de baie. Când depozitele crustoase sunt groase, se aplică o pomadă cu Calomel 5% sau cu oleu cadini 10%, cu masaj prelungit. După baie, fricţii cu loţiune cu acid salicilic şi rezorcină sau cu licoare Hoffman (acetonă, eter şi alcool). Pomada se aplică iniţial în fiecare zi, apoi la 2-3 zile, iar după aceea o dată pe săptămână, în funcţie de rezultate.

Alte tratamente eficiente: salicilatul (Keracnyl, cremă 0,5%; Sabal, şampon 2%) şi tiosalicilatul de zinc (Kertyol, şampon 0,75%; Triazol, şampon 0,2%); piritionatul de zinc (Skin-Cap, cremă şi aerosol 0,2%, şampon 1%; Freederm, şampon 2%); inhibitorii calcineurinei: tacrolimus, pimecrolimus (Elidel cremă 1%); sulfatul de seleniu: Selsum, Selegel, şampon Selsun Blu; uleiul de ricin care intră în compoziţia loţiunilor / emulsiilor; acidul γ linoleic 2%; rezorcina în asociere cu acidul salicilic, în loţiuni alcoolice şi emulsii; acidul acetic, acidul lactic şi acidul tartric, de obicei în combinaţie cu diverse alte produse, alţi factori medicamentoşi; litiu gel (Lithioderm) cu acţiune antiinflamatoare şi probabil antibacteriană; preparate cu sulf, ihtiol, gudron; ketoconazolul (Ketoderm, Nizoral) rămâne un remediu de referinţă în tratamentul dermatitei / eczemei seboreice, fazele subacute şi cronice.

  • Bibliografia la autor.
  • Sursa imaginii: www.huidziekten.nl

Pentru mai multe detalii, adresaţi-vă autorului. Tel. de contact: 069204259, e-mail: boris.nedelciuc@usmf.md

La acelaşi subiect – sindromul seboreic, urmăriţi imaginile video ataşate mai jos:

https://www.youtube.com/watch?v=KA9clEfJaFU

https://www.youtube.com/watch?v=3PUcpbQZwGY

https://www.youtube.com/watch?v=rEkeyv80fwQ

  • Alte publicaţii din categoria articole:

Dermatoze androgen-dependente: seboreea şi acneea – http://e-dermatologie.md/dermatoze-androgen-dependente-seboreea-si-acneea/

Probe de diagnostic clinic în venerologie – http://e-dermatologie.md/probe-de-diagnostic-clinic-in-venerologie/

Probe de diagnostic clinic în dermatologie – http://e-dermatologie.md/probe-de-diagnostic-clinic-in-dermatologie/

Sindroame asociate cu boli de colagen – http://e-dermatologie.md/sindroame-asociate-cu-boli-de-colagen/

Psoriazisul și sindromul metabolic – http://e-dermatologie.md/psoriazisul-si-sindromul-metabolic/

Candidozele cutaneo-mucoase – http://e-dermatologie.md/candidozele-cutaneo-mucoase/

Radiația solară și pielea – http://e-dermatologie.md/radiatia-solara-si-pielea/